SARS (Severe Acute Respiratory Syndrom)

verbreitung erreger inkubationszeit präpatenz
patenz symptomatik übertragung diagnostik
therapie prophylaxe komplikationen meldepflicht


Krankheitsnamen:
SARS (Severe Acute Respiratory Syndrom - Schweres Akutes Respiratorisches Syndrom)

Erreger

Der Erreger ist ein neu entdecktes Corona-Virus (März 2003) mit den Namen "SARS-Virus" (SARS-associated coronavirus = SARS-CoV). Es gehört zu den ssRNA-Viren mit positiver Polarität (Ordnung Nidovirales, Familie Coronaviridae). Die Viren sind behüllt und zeigen unter dem REM keulenförmige Projektionen und haben einen Durchmesser von 60 bis 130nm. Es kann gegenwärtig der Erreger der Risikogruppe 3 entsprechend der UN-Regulation 6.2 zugeordnet werden.

Verbreitung

Der Ursprung liegt vermutlich in der südchinesischen Provinz Guangdong. SARS ist bisher in ca. 30 Ländern der Erde aufgetreten, wobei der Schwerpunkt bisher deutlich in Südostasien und speziell in China liegt.

Übertragung

Die Übertragung erfolgt meist bei engerem Kontakt mit Kranken überwiegend durch Tröpfcheninfektionen oder durch direkten Körperkontakt. Fliegende Infektionen (über die Luft) oder Übertragung als Schmierinfektion werden zur Zeit diskutiert, spielen aber vermutlich, wenn überhaupt, nur eine untergeordnete Rolle. Die Hauptübertragungsquellen sind erkrankte Personen, die auch Symptome zeigen! Noch nicht erkrankte Virusträger stellen demgegenüber ein verschwindend geringes Risiko dar. Die effektivste Übertragung gibt es vermutlich zwischen dem 10. und dem 15. Tag der Erkrankung. Auch einige Tierarten sind eindeutig als Reservoir für des SARS Virus identifiziert worden. Hierzu gehören unter anderem Zibetkatzen, Füchse, Hauskatzen und Spitzmäuse.

Entwicklungszyklus, Pathogenese:
Das Virus überlebt bei Zimmertemperatur bis 24 h auf künstlichen Oberflächen. Das SARS-Virus kann ein bis zwei Tage bei Zimmertemperatur in Urin und Stuhl überleben. Bis zu vier Tage bleibt das Virus aktiv im Stuhl von Durchfall-Patienten. Am 10. Tag werden in Patientenproben (Sputum, Blut usw.) die höchsten Virenzahlen gefunden, die Virenmenge sinkt dann nach dem 15 Tag deutlich ab. 61% der Todesfälle sind älter als 65 und 68% der Todesfälle sind Patienten mit Vorerkrankung oder Immunschwächeerkrankungen.
Am wenigsten betroffen: 0 bis 14-jährige (0,8 Fälle auf 100 000)
Am meisten betroffen: über 75-jährige (4,4 Fälle auf 100 000)
Am zweithäufigsten betroffen: 25 bis 34 jährige (3,7 Fälle auf 100 000, meist med. Personal)

Inkubationszeit

Die Inkubationszeit beträgt nach bisheriger Erfahrung 2 bis 7 (bis max. 10) Tage.

Symptomatik

Der klinische Verlauf ist sehr variabel und kann von milden Symptomen bis zum Tod reichen. Nach 7 bis 10 Tagen des Einsetzens der ersten Symptome ist der Höhepunkt der Erkrankung erreicht.
Fieber tritt bei den meisten Patienten über 38°C am Tag 8,9 ± 3,1 (bei 85%) assoziiert mit Schüttelfrost oder Krämpfen auf, Durchfall (10 bis 20% der Patienten) am Tag 7,5 ± 2,3 (bei 73%), Veränderungen der respiratorischen Tätigkeit am Tag 8,6 ± 3,0 (bei 45,3%) und radiologische Veränderung am Tag 7,4 ± 2,2 (bei 80%). Weitere Symptome sind Kopfschmerzen (ca. 40%), Husten (ca. 60%), Muskelschmerzen (ca. 60%), laufende Nase (20%) und ein trockener Hals (20%). Stenoseatmung fehlt in allen Fällen. Bisher wurden auch noch keine symptomlosen Virusträger gefunden.
Das Röntgenbild der Lunge ist zu Beginn der Erkrankung häufig normal. Beim Einsetzen des Fiebers zeigen sich in vielen Fällen abnormale Veränderungen, bei fast allen Patienten setzt eine Lufttrübung der Lunge während der Erkrankung ein. Die Veränderungen sind erst unilateral und dann meist nach 1 bis 2 Tagen bilateral und generalisiert mit interstitiellen und konfluenten Infiltraten. Anfängliche Veränderungen des Röntgenbildes sind nicht von denen bei anderen Bronchopneumonien zu unterscheiden. Pleurale Ergüsse und Hohlraumbildungen fehlen bei allen Patienten. Bei Patienten mit Verschlechterung des Zustandes verändern sich die Lufttrübungen in Größe und Stärke am 7 bis 10 Tag nach der Infektion. Beim CT-Scan zeigen sich typische periphere alveoläre Lufttrübungen die denen einer Bronchitis obliterans oder einer Akuten interstitiellen Pneumonie ähneln. Deutliche bronchiale Erweiterungen fehlen bei allen Patienten. Im Verhältnis zu den Veränderungen des Röntgenbildes der Lunge sind die respiratorischen Symptome relativ mild.
Laborrelevante Veränderungen sind Lymphopenie (70%), Thrombozytopenie (40%), Leukopenie (30%), erhöhter Laktatdehxdrogenase-Gehalt (70%), erhöhter Aspartataminotransferase-Gehalt, erhöhter Kreatinkinase-Gehalt (30%) und ein erhöhter Alaninaminotransferase-Gehalt (ca. 30%). Die Leukopenie folgt meist der Abnahme der Lymphozytenzahlen in den ersten Tage nach der Infektion.

Komplikationen

In 20% der Fälle kommt es zum Aussetzen der respiratorischen Tätigkeit. Hierbei wird eine mechanische Notbeatmung nötig.

Prognose

Die Erkrankung zeigt bei Kindern meist ein leichterer Krankheitsverlauf als bei Erwachsenen. Die Gesamtsterblichkeitsrate liegt nach bisherigen Erkenntnissen bei ca. 14 bis 15%. Bei Differenzierung nach Personengruppen liegen die Sterblichkeitsraten zwischen 0 und 50 %. Es zeigt sich eine deutliche Abhängigkeit von folgenden Faktoren: Altersgruppe, Immunstatus, Vorerkrankungen, Hygiene, Zeitpunkt der Behandlung, SARS virusspezifische Eigenschaften, Art der Übertragung und aufgenommene Virusdosis. Die Sterblichkeitsrate ist bei Menschen unter 24 Jahre kleiner 1%, zwischen 25 und 44 Jahre 6 %, zwischen 45 und 64 Jahre 15 % und bei Patienten, die älter als 65 sind über 50 %. Die meisten weltweit bisher aufgetretenen Todesfälle aufgrund von SARS gab es bei Personen mit folgenden Merkmalen: chronische oder andere Vorerkrankungen, Immunschwächeerkrankung, sehr späte medizinische Behandlung und ein Alter in vielen Fällen über 60 Jahre. Bisher bekannte Risikofaktoren sind: hohes Alter, hohe Zahl an Neutrophilen, Hoher LDH-Gehalt, Lymphopenie, beeinträchtigte Alaninaminotransferase, späte Behandlung mit Ribavirin und Steroiden, chronische Hepatitis B.

Diagnostik

Alle Tests sind zur Zeit (Mai 2003) noch Verbesserungswürdig was die Sensitivität anbelangt. Es kann falsch negative oder auch falsch positive Ergebnisse geben. Bei positiven Anfangsbefunden müssen Bestätigungstests eingesetzt werden, die bis zu 48 Stunden in Anspruch nehmen. Es gilt bei einem negativen Testergebnis bisher der SARS-Verdacht offiziell nicht als aufgehoben! Serokonversion zwischen Tag 10 und 21 der Erkrankung und eine positive RT-PCR zwischen Tag 10 und 15 aus Rachenspülwasser und Stuhl sind bisher die besten Methoden zum Nachweis einer SARS-Infektion.
Der RT-PCR-Nachweis ist möglich aus folgenden Materialien: Lunge, Niere, BAL, Sputum, Plasma, Stuhl und Urin. Bei Bronchoskopie und Sputumgewinnung sollte immer ein eng anliegender Atemschutz FFP3 und eine Schutzbrille getragen werden. Nach bisherigen Erkenntnissen erlaubt die PCR bei asymptomatischen Patienten keine Aussage über eine Infektion mit Coronaviren. In den ersten Tagen nach Auftreten der Symptome kann das Virus nicht bei allen Patienten nachgewiesen werden (Wiederholung der RT-PCR nach einigen Tagen). Im Plasma zeigt sich nur eine sehr geringe Virenkonzentration während der akuten Phase. Im Stuhl (und nur bedingt im Urin) gelingt der RT-PCR Nachweis während der späten konvaleszenten Phase am sichersten. Bei der Auswahl der Probenmaterialien für die PCR während der gesamten symptomatischen Phase gibt es folgende Präferenzen:
1. Präferenz: Sputum, gewonnen wie für TBC-Untersuchung. Dabei Gefahr der Aerosolbildung beachten (Infektionsgefahr).
2. Präferenz: Endotrachealaspirat.
3. Präferenz: Rachenabstrich. Keine Aluminiumtupfer und keine gelhaltigen Fertigtupfer benutzen. Bevorzugt sind Wattestäbchen, eingetaucht in 0,2 ml 0,9% NaCl.
Nach der 1. Krankheitswoche: Stuhlprobe, nativ, kirschkerngroß.
Antikörpertests im Serum (IgM und IgG) sind bisher möglich als ELISA nach 10 bis 21 Tagen und als IFA nach 10 Tagen des Auftretens der ersten Symptome. Man geht momentan davon aus, dass ein sicherer Ausschluss von SARS dann erfolgen kann, wenn auch 21 Tage nach Einsetzen der Symptome keine Antikörper gegen SARS-Coronaviren gebildet wurden. Zur Sicherstellung des Nachweises einer Serokonversion ist es sinnvoll, bei Untersuchung von Materialien aus der symptomatischen Phase auch eine Serumprobe zu untersuchen. Serokonversion indiziert eine rezente Infektion.
Lungenbiopsie zeigt milde intestinale Inflammationen mit zerstreuten alveolären Pneumozyten mit Cytomegalie und amphophilem Zytoplasma und großen Kernen mit deutlich sichtbaren Nucleoli. Es gibt keine typischen Merkmale von Herpes- oder Adenovirusinfektionen. Eine Virusextraktion mit anschließendem elektronenmikroskopischen Nachweis gelang bisher aus folgenden Materialien: Lunge, Niere, BAL, Sputum (sehr hohe Konz.), Blut und Stuhl. Die höchsten Virusgehalte wurden vom 10. bis zum 15. Tag nachgewiesen. Ein NT (Neutralisationstest) mit dem Serum auf Viruskulturen ist bisher nur in BSL-3 Laboren möglich.

Differentialdiagnose

Legionella pneumophila, Influenza A und B, Parainfluenza, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia sp. und andere Erreger von Pneumonien.

Therapie

Ribavirin 8mg/kg Körpergewicht alle 8 Stunden intravenös oder 1,2g alle 12 Stunden oral 7 bis 14 Tage, je nach Wirkung der gleichzeitig verabreichten Corticosteroide. Ribavirin ist sehr umstritten und gilt u.a. als teratogen, es kann potentiell hämolytische Anemie verursachen. Hydrocortison 2mg/kg Körpergewicht 6 Stunden oder 4mg/kg alle 8 Stunden intravenös. Bei Erfolg ca. 1 Woche lang. Bei schweren Fällen mit sehr schnellem Krankheitsverlauf Gabe von Methylprednisolon 10mg/kg alle 24 Stunden intravenös zwei Tage lang, anschließend Weiterbehandlung mit Hydrocortison. Zusätzlich Gabe von Antibiotika für 7 bis 14 Tage. Weiterhin unter Umständen Durchführung einer Anti-Ulcer-Prophylaxe.
Therapie bei Kindern: Bei nicht bestätigtem Verdachtsfall auf SARS: intravenös Cefotaxim, oral Clarithromycin und oral Ribavirin (40mg/kg täglich 2 oder 3 Dosen). Bei Fieber länger als 2 Tage Gabe von oral Prednisolon 0,5mg/kg täglich bis 2mg/kg täglich oder Behandlung mit Ribavirin und Hydrocortison und Methylprednisolon.

Prophylaxe

Hygiene ist besonders wichtig, z.B. Vermeiden von Kontakt zu Menschen die grippeähnliche Symptome aufweisen (keine Umarmung, keinen Handschlag u.ä.), Händewaschen vor dem Essen und nach der Toilettenbenutzung, Desinfektionsmaßnahmen usw.. Besonders wichtig für medizinisches Personal ist der Eigenschutz (N-95 Masken, Handschuhe, Kittel etc.). Zur Vorbeugung der Verbreitung ist eine frühzeitige Erkennung von Infizierten und deren Isolierung unbedingt notwendig. Erhitzen auf 56°C inaktiviert das SARS-Virus relativ schnell. Das Virus wird nach bisherigen Erkenntnissen durch die üblichen Desinfektions- und Fixierungsmittel abgetötet. Normale Detergenzien (Reinigungsmitte) reichen nicht aus zur Abtötung der Viren.

Immunisation

Bisher keine Impfung möglich.

Meldepflicht

WHO

Achtung

Besonders gefährdet aufgrund der Exposition ist medizinisches Personal.
Klinische Proben SARS-verdächtiger Patienten sind als Diagnostische Proben der UN-Nr. 3373 zu klassifizieren und nach Maßgabe der UN-Verpackungsanweisung P650 zu verpacken. Ein Versand mit der Deutschen Post (Brief, Paket, Päckchen) ist gegenwärtig nicht gestattet. Infrage kommen in erster Linie für Gefahrgüter der Klasse 6.2 (ansteckungsgefährliche Stoffe) zugelassene private Transportdienste (z.B. DHL, TNT). Die Einhaltung der Verpackungsanweisung P650 befreit von allen übrigen Vorschriften des ADR hinsichtlich der Beförderung ansteckungsgefährlicher Stoffe.


Erstellt am 12.5.2015 - ©2002 DRTM/MTTS